控制浪费 拧紧医保支付“水龙头”

　　据WHO保守估计，目前被浪费的卫生资源占总资源的20%～40%。控制这种浪费，是各国医保体系都面临的问题。

　　10月29日，北京市中医局、卫生局、发改委等六部门联合印发《北京市实施基层中医药服务能力提升工程工作方案》。该方案指出，北京市将建区域中医医疗中心,引导患者应用中医药适宜技术。方案明确提出,将针灸、刮痧、火罐、理疗、艾灸等系列传统中医治疗保健措施纳入居民医保报销范围。

　　将中医药纳入医保并给予政策支持的还有成都和甘肃等省市。2011年，甘肃出台包括城乡居民中医药诊疗服务费用全额报销在内的几十项发展中医药的政策措施，使中医药服务基本覆盖城乡基层医疗机构。从2011年开始，甘肃城乡居民住院、门诊开目录内的中药，或使用针灸、拔火罐等中医适宜技术，医保和新农合将100%报销。甘肃省卫生厅厅长刘维忠在《甘肃特色的医改之路》一文中指出，经过3年多的实践，甘肃省初步探索出一套符合省情和卫生工作实际，“用尽可能少的费用维护居民健康”的医改思路。

　　经过3年新医改，我国医保覆盖面迅速扩大，而如何让有限的医保基金发挥更大的效能考验着执政者。世界卫生组织WHO2010年组织编写的《卫生系统筹资-实现全民覆盖的道路》报告指出，实现医保全民覆盖的道路从理论上简单归结就是，各国必须筹集足够的资金，减少对卫生服务自费支付的依赖，并改善卫生服务的效率和公平性。

　　其中，卫生资源使用的效率低下和不公平是医保全民覆盖的第三个障碍，更是我国当前推进医保改革的重点。据WHO保守估计，目前被浪费的卫生资源占总资源的20%～40%。减少这种浪费将极大地改善卫生系统提供优质卫生服务的能力，改善人类健康状况。

　　控费，是各国医保体系都面临的问题，中国也不例外。

　　建成全球最大医保网

　　6月，国务院医改办出台《深化医药卫生体制改革三年总结报告》(以下称《报告》)指出，2009年以来的新一轮医改统筹推进五项重点改革，我国已经如期全面完成了3年医改各项任务。

　　《报告》指出，3年来，中国政府不断加大投入力度：2009~2011年，全国财政医疗卫生累计支出15166亿元，其中中央财政为4506亿元，与2008年同口径支出基数相比，3年新增投入12409亿元，比既定的8500亿元增加了3909亿元，其中中央财政新增投入比既定3318亿元增加了361亿元。

　　在政府医疗卫生资金的支持下，老百姓的医保覆盖面大幅提升。《报告》指出，到2011年，中国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿。其中，参加新农合的人口达8.32亿，覆盖率达到95%以上。中国已经建立起世界上最大的医疗保障网。

　　2011年10月，摩根银行发布《中国医改的进展与未来》报告;11月，世界卫生组织完成《帮助中国建立公平可持续的卫生体系》独立评估报告;12月，世界著名的国际政策研究所美国国际战略研究中心发布《中国践行卫生改革政策：挑战和机遇》报告。3个报告从不同视角对中国医改取得的重要进展和阶段性成果给予了积极评价。3个报告都认为，中国新医改在扩大医疗保险覆盖面和健全基层医疗服务体系上取得了巨大的成就，但医疗服务供方改革进展有限，特别是公立医院改革仍处于试点阶段。

　　3年来，我国城镇居民医保和新农合政府补助标准从2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元(2012年已提高到240元);城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别从2008年的54%、48%，均提高到2011年的70%左右。

　　著名医改专家、北京大学中国经济研究中心教授李玲指出，大幅度提高医保补助和有关报销标准体现了政府对人民健康事业发展的重视，也是巩固医改成果、深化医改和惠及民生的需要。3年医改已经完成了阶段性目标，继续加大投入是巩固这些改革成果的需要。特别是在今后制度和机制等方面的深层次改革需要更大的成本。

　　如何管好来之不易的医保基金，保证老百姓的“救命钱”每一分都花到刀刃上，确实是对政府工作新的考验。

　　增效控费多头并进

　　刚刚公布的“十二五”医药卫生事业发展规划对下一步健全医疗保障体系作了较为详尽的描述。

　　未来，中国仍将加快建立和完善覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。逐步提高政府对新农合和城镇居民医保的补助标准，到2015年，达到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高。逐步提高基本医疗保险最高支付限额和费用支付比例。做好职工医保、城镇居民医保和新农合待遇水平的衔接，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，明显缩小与实际支付比例的差距。普遍开展城镇居民医保、新农合门诊医疗费用统筹，支付比例提高到50%以上，稳步推进职工医保门诊统筹。坚持城乡统筹，逐步提高统筹层次，缩小城乡、地区间保障水平差距，落实医疗保险关系转移接续办法，有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医保制度。

　　同时，我国还将继续巩固发展新农合制度，参合率保持在95%以上，建立长期稳定的筹资增长机制，不断提高新农合筹资水平，逐步缩小城乡医保筹资水平和保障水平的差距，为实现城乡统一的医疗保障制度奠定基础。逐步扩大保障范围，到2015年，实现普通门诊统筹全覆盖。扩大大额门诊慢性病、特殊病种补偿的病种范围。继续开展重大疾病保障工作，在全国全面推开提高儿童白血病和先天性心脏病、尿毒症等大病医疗保障水平工作，将肺癌等大病纳入保障和救助试点范围，并适当扩大病种，提高补偿水平。

　　新当选的中国医师协会健康管理与健康保险委员会主任委员、慈铭健康体检集团董事长、党委书记胡波认为，健康保险与健康管理的结合是大势所趋，人社部提出未来将把近百亿额度的重大疾病医疗保险放开，让商业健康保险参与其中。从目前来看，商业医疗健康保险将对中国医疗改革提供巨大的推动力。

　　医疗保险、医药产业界尤其关注医保基金管理、支付改革与商业健康险的指导意见。为确保基金安全，政府将进一步加强基本医保基金监管，健全管理经办机构。规范基金管理，控制基金累计结余率，提高基金使用效果，建立医疗费用全国异地协查机制，全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算。积极探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。全面推进支付方式改革，结合基金收支预算管理和疾病临床路径管理，在全国范围内推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式。鼓励优先使用基本医保药品目录内药品，建立医保对医疗费用增长的制约机制，控制医药费用不合理增长。此外，政府鼓励积极发展商业健康保险，完善补充医疗保险制度。

　　世界卫生组织西太平洋地区办公室卫生事业发展司司长贝汉卫日前接受新华社专访时，谈到中国深化医疗体制改革所面临的挑战，贝汉卫指出三个方面的问题:一是病人直接付钱给医疗提供者，导致过度医疗、“大处方”问题;二是医院缺乏职业化的管理者，影响效率;三是医保的异地覆盖问题，对于很多在非户口所在地工作的人有很大影响。

　　贝汉卫同时认为，中国的医保体系取得了明显的改善和进步，而要改进存在的不足，并非一日之功。

　　健康保险与健康管理的结合是大势所趋，人社部提出未来将把近百亿额度的重大疾病医疗保险放开，让商业健康保险参与其中。从目前来看，商业医疗健康保险将对中国医疗改革提供巨大的推动力

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　　各国省钱妙招

　　在世界卫生组织相关调研报告中，关于控制卫生总费用，各国都采取了诸多有效措施。报告概述了造成效率低下的最常见原因，其中药物问题占了3项。其他6项问题的解决方法可以分为以下几类：发挥技术和卫生服务的最大功效，激发医务人员的积极性，提高医院工作效率，提供及时正确的卫生保健服务以减少医疗过错，消除浪费和腐败，认真评估所需卫生服务。

　　美国

　　美国是世界上医保费用最高的国家，政府正在努力争取节约医保费用，以尽快摘掉“唯一未实现全民医保的发达国家”的帽子。

　　有专家为美国控制医疗费用支出想出了以下“对症下药”的方子：第一，政府推广非专利基本药品，因为非专利药品相对于品牌药品价格要低廉很多，这已经在实施。第二，抑制非必要手术和高科技检测手段在医疗服务中的应用，这会有效降低医疗服务价格。第三，政府引进先进的医疗信息管理系统，以提高行政效率，降低管理成本，美国政府正在大力推进信息化工程。第四，政府加强对慢性病的初级保健治疗，事前预防比亡羊补牢成本要低得多。第五，完善法律制度，解决医生为防止陷入诉讼而提供过量医疗服务的尴尬处境。

　　德国

　　同世界上其他发达国家一样，尽管经济发展相对平稳，但德国医疗保险同样面临着严峻的挑战。在不考虑缴费基数的前提下，德国法定医疗保险征缴比例已从30年前的8%增加到现有的14%~15%。医疗保险赤字2002年为27亿欧元，2003年前3季度为26亿欧元，劳资双方都觉得应该改革。为此，德国政府于2003年下半年推出医疗保险改革方案，基本内容：一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险金时，不仅将工资收入计人缴费基数，其他非工资性收入也一并进入。二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴隐形眼镜费等。三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如果不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。为了能使住院医疗服务效益更好，同时更有效地控制费用，德国政府先在全国750家医院进行总量控制付费政策试点，政府还从财政支出方面激励医院自愿参加按病种付费报销试点。试点结果显示：750家医院的平均医疗费降低35%。平均住院时间降低30%。在此基础上，从2004年起在全德国强制实施按病种分类收费制度。

　　其他

　　在另外一些国家和地区，按项目付费方式在初级卫生保健服务层面已经被按人头收费制度所代替，或者被按病种收费形式所代替，例如在医院中按照疾病诊断相关组付费。这两种方法都可以减少对过度服务的诱导。但是，有观点认为疾病诊断相关分组支付方式(对每个治疗过程收取标准的费用，不论患者在医院停留的时间长短)可以诱使医院让患者提前出院，然后很快又住院治疗，这样一名患者就成了两名患者。一些国家建立了综合支付体系，认为这种方式比单一的付费模式更有效率。

　　战略性购买在被动购买和主动购买之间绝不仅是一个简单的选择问题。各国需要根据各自的对必要信息的收集、监控和诠释能力决定可以运作购买模式的范围，同时鼓励并执行相应的质量和效率标准。被动购买往往会导致效率低下。各国越接近实现主动购买，该国卫生系统的效率可能就越高。

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