医保支付方式改革：第三方机构起锚

　　在以支付方式改革为主导的医保控费步调稳步向前的同时，以医保基金管理部门主导放权，第三方机构参与医保基金运营管理，利用第三方机构在医疗服务管理方面的经验和技术，优化医院诊疗行为，提高医保基金利用效率的方式也在全国逐渐兴起，大病医保是最重要的切入点。

　　目前来看，第三方机构在试点地区取得的经验和成效得到了国家和地方有关领导及学界的认可，业界期待第三方机构能够进一步得以实践，建立从上而下的监督运作体系，与医保支付方式改革等医保控费措施形成互补。更长远的合作关系，需要对第三方有足够的制衡，也需要让第三方与医疗机构达成一致的利益诉求。

　　推广试点

　　“延长投保年限”、“总额预付和按病种付费”、“商业保险”……近一年来，这一系列关键词在耳边不断环绕，一切目的都是围绕医保控费。

　　医保基金支出压力增大，医疗费用控制就尤为迫切。

　　自2011年下半年开始，第二阶段新医改日益把医疗费用控制摆上显要位置，2012年“两会”期间，卫生部部长陈竺表示，今年将重点落实医院控费目标，强化医院成本管理质量。

　　可以看到，从今年开始，以医保支付方式改革为重点的医保控费已经从局部试点发展到全面铺开。然而需要看到的是，尽管支付方式改革在试点地区取得了较好成效，但总额预付下医院诊疗费用分配更加自主，却无法管控到目录外支出和自费病人的花销，同时也难以保证医院不推诿重病大病等;另一方面，按病种付费却因其数据要求高、测算复杂，试点工作进展缓慢。

　　以支付方式改革为主轴的控费进程中，从医保基金自身管理运作方向出发进行的改革也开始探索。

　　尤其是建设大病医保制度的文件在六部委批示下发后，第三方机构如商业保险机构等从医保基金管理的层面，对医院诊疗处方行为进行监督和核查的医保控费，从湛江、江阴、太仓等试点逐步蔓延到全国。

　　对于第三方机构的介入，国务院医改办主任孙志刚此前在讲话时曾指出，要发挥商业保险机构专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约;商业保险机构在全国范围内统筹核算，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应。

　　同时，专业化管理和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率;此外，也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

　　目前来看，国家有关领导和学界对第三方机构承接医保基金管理运营的技术支援已经就有了较高的认可度。毕竟从技术层面，过去医保管理局等部门在技术和专业性层面，以及体制上都存在较大的限制。

　　业界希望第三方专业机构的介入能够从医保基金管理的层面，由上而下对医疗机构的诊疗行为进行监督，从而提高医疗服务的质量，降低医疗成本控制医保费用，与医保支付方式改革等由下而上的控费方式形成互补。

　　全国性探索

　　第三方机构的介入，最关键仍在于医保管理部门的信任和放权。而记者从人保健康、中国人寿等公司的采访中了解到，第三方机构十分看重医保基金管理改革方面的发展机会。

　　总的来看，大病医保可以算是国家提高医保资金利用效率最有效的试验田。从全国来看，城镇职工和新农合参保基金每年总体保持15%左右的结余，在“保基本”的目标基本完成后，国家希望能够逐步实现“保大病”，但是显然在不增加参保人负担的情况下，结余医保基金根本不足以用提高基本医保保障水平的方式来实现保大病。

　　因此，大病医保鼓励商业保险机构参与最根本的目的，就是利用保险公司的专业性和技术能力，其实质与医保控费中第三方机构承接医保外包业务一样。

　　据记者了解，目前以大病医保为切入口，全国很多地方已经开始了与商业保险机构接触谈判的过程，部分地区已经初步建立了合作模式。

　　而除了商业保险，一些专业技术服务公司也在积极进入这一领域。今年10月中，海虹控股公司公告与杭州市医疗保险服务局签订了《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》。据介绍，该模式将改变以前社保局医疗支付采取的人工抽查方式，海虹的医疗电子商务模式可全面审核每一笔报销的医疗单，有效防止一些医院开“大处方”，虚报套保等现象，减少不必要的医保支付。

　　而具体的合作形态则各式各样，包括从参保资金中抽出部分向第三方机构购买保险，商业公司自负盈亏，或者第三方仅负责技术和服务支持，资金运作仍有医保资金兜底等。

　　比如热门的太仓模式中，从职工医保基金中拿出每人每年50元，城乡居民医保中拿出每人每年20元购买补充医保。太仓人社局统计，2011年住院医疗总费用超过20万元的患者，实际报销比例从68%提高到74.8%。

　　记者了解到，尽管此前如山东青岛、浙江台州、广东湛江等地的商业保险机构参与医保改革的过程均有亏损，但提高医保资金使用率的目标均得到了较好落实，以较少的参保费用或者管理费用的支付，换取较高的医疗保障水平，从目前试点地区来看已经取得了较好成果。

　　制衡是关键

　　也需要看到，第三方机构参与医保基金的运作管理并非无懈可击，毕竟第三方作为商业机构，存在其本身的利益诉求。

　　因此在不少学者看来，在鼓励和肯定第三方机构参与改革带来成效的同时，要确保商业运作的持续和有效进行，最重要的是要对第三方机构的权利和责任进行明确，在放权的同时给予充分制衡，对其控费做出明确要求。以此为传导，产生的效应则是第三方机构对医疗机构的制约。

　　另外，业界呼吁许久的谈判机制也需要建立起来，通过第三方机构作为中间方，社保部门和医疗机构就控费方式和目标进行谈判，既保证医疗机构作为资源稀缺方所应获得的基本需求，也满足社保部门对医保基金支出控制目标的实现。

　　同时，第三方机构的深度介入，最重要的控费手段是加强核查力度，配合限病种、限价的方式控制支付风险，由此就需要充分考虑医生和医院在配合程度上的态度，两者之间存在矛盾。因此，更长远的考虑则要双方形成“风险共担、利益分享”机制。

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