北京医保入不敷出：控制费用年中突如其来(2)

　　值得注意的是，无论北京由“实时结算”引发的就诊潮，还是全国由降低结余率、提高报销比例引发的医疗花费快速增长，都让很多人“始料不及”。

　　中国医保研究会的一项研究显示，目前医疗费用的快速上涨，首先应归结于医疗需求的释放与增长，其次则与由过度医疗等造成的医疗浪费有关。

　　参与该研究的中国医保研究会张杰对财新《新世纪》记者表示：“前者带来的增长是合理的。所以目前的控费改革，主要还是以压缩医疗浪费为主。其中有20%的可压缩空间。”

　　问题是，该如何将这些水分挤出来？事实上，总额控制在北京之外的多个地区也已实施多年。不过，医院和医生向来对总额控制颇有微词：“总量是如何确定的？有没有考虑到医疗需求和医疗成本的上涨？”

　　这种总量控制常常显得简单粗暴，最常见的做法是拒付。全国政协委员、前中国医学科学院肿瘤医院院长赵平曾在多个场合举例，徐州市的几家公立医院曾面临几千万的医保资金拒付。

　　医院也会用各种方法规避控费。2011年5月，上海市卫生局、市人力资源和社会保障局（市医保办）等部门联合发文，要求医疗机构“把‘因病施治、合理医疗’的各项措施落到实处”。

　　文件中罗列了上海医院存在的一些问题，包括：要求病人办理“假出院”手续或让未达到出院标准的病人出院，简单机械地限制病人住院天数；限制慢性病人用药、不配备病人治疗必需药品；过度使用医保范围外的药品、诊疗项目、服务设施；甚至通过各种方式要求参保人员自费承担医保范围内的药品等问题。

　　“医保和医院之间的博弈就像猫捉老鼠，最终受害的是患者。”前述上海市医保部门相关人士说。

　　“医保控费中必然出现博弈。问题是，在现有的医保体系下，谈判机制仍然没有建立起来。”顾昕说，“医疗花费总量应由医保和医院双方协商，若始终不能达成一致，则可以提交人大讨论决定。”

　　除了医保基金风险，北京市发布“204号文”还有另一重背景：2011年5月31日，人力资源和社会保障部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出“推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。”

　　不同于总额控制、总额预算，总额预付是指医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度。在一年内，医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用。

　　理论上，这种机制的好处是，医疗机构会有节省费用的动力，医院和医生的行为将由此改变。但在顾昕看来，目前推行的总额预付大多变了味。他指出，总额预付的核心是“结余自留、超支不补”，只有这样，医疗机构才能主动寻求动态平衡。但在一些地方成了结余按实际花费支付，超支不补。结果是医院毫无控费积极性，十分被动。

　　“有些地方即便实行了总额预付，医保部门还是将大量精力花在审核病历是否合理，这违背了总额预付的初衷，和之前的按项目付费有什么区别？”顾昕说。

　　一位熟悉医保管理的业内人士称，当前医保管理中有很多令人啼笑皆非的“土方法”：“比如你在北京的三甲医院经常可以看到一种医保部门下发的红头文件，写着某某药超出总量了，需要控制。管理细到这个程度，究竟是好还是坏？”

　　未来隐忧

　　北京今年究竟花了多少医保基金，历年基金流向如何，接受财新《新世纪》记者采访的专家均表示不知情。

　　一位专家透露，除了统计年鉴公布的参保人数和宏观的收支情况，医保的很多信息只在某些场合口头传达。财新《新世纪》记者数次致电北京医保部门，也始终未获回应。

　　“医保基金需要更加透明。不仅要公开收支，还应公开流向。这既是对医疗保障制度的监督，也有利于对医疗机构的监督。”顾昕说。

　　从全国范围来看，当前医保基金仍有不小的结余。2010年，全国医保基金当年收支结余770亿元，累计结余5047.1亿元。“医疗保险基金总体上是平稳的。”张杰说。

　　但结余表象下的潜在风险也不容忽视。尽管全国以及大部分省的医保基金都有结余，各县市却并不平衡，一些县市的医保基金已出现赤字，医保基金当年收支的入不敷出并不罕见。

　　湖南省邵阳市医疗和生育基金管理处征缴科科长邓淇夫，2010年发表于《中国医疗保险》杂志的一篇论文对邵阳市医保基金进行了分析。结果显示：基金的大地区平衡掩盖了小地区的不平衡；基金累计结余平衡掩盖了当期的不平衡；基金的总体结余平衡掩盖了具体项目的不平衡；基金账面平衡掩盖了实际的不平衡；基金账面结余的平衡掩盖了基金缩水。

　　除了近忧，医保基金还有另一隐患：随老龄化而来的退休人员的增加。

　　仰赖庞大的外来就业人群，这一矛盾在老龄化严重的北京目前尚不突出。

　　数据可见，北京参保的在职职工人数增长快于退休人员的增长。但从长期来看，多位专家指出，随着老龄化加剧，中国医疗保险中“退休职工不缴保费”的规定，将使医保基金面临越来越大的压力。中山大学(微博)岭南学院风险管理与保险学系副教授宋世斌通过精算建模测算出中国医保将在30年后出现较大债务。

　　在同样来自中山大学的教授申曙光看来，老龄化对医保的压力已近在咫尺。与养老保险已采取“部分积累制”不同，中国现行医保制度为“现收现付制”，但退休人员不需缴费。这一政策有着转轨时期复杂的历史背景。申曙光指出，这属于计划经济时期历史遗留的医疗保险“隐性负债”，虽然应当由政府承担主要责任，但是未能在医保制度转换时进行必要的评估和清算，因而全部转嫁给新制度实行之后的年轻一代———职工医保的参保人员。

　　这使单位和在职人员承担着双重的缴费负担：一方面是为在职人员自身缴费；另一方面，还要为旧制度下退休人员的医疗费用埋单。这一当初“权宜之计”的风险已日益凸显。

　　“当前医保基金最直接的压力来自医疗费用的上涨，控费是第一位的；但是老龄化以及制度缺陷带来的风险同样不容忽视，必须从现在起就着手应对。”申曙光说。

　　财新《新世纪》记者叶逗逗对此文亦有贡献

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